의료계약과 국민건강보험

의료계약과 국민건강보험

의료계약과 국민건강보험

우리는 앞에서 의료계약의 경우에는 일반적인 다른 민사계약의 경우에서보다 계약체결과 관련해서 계약체결의 자유가 더 많이 제한된다는 점을 공부했습니다. 의료계약의 경우 통상의 민사계약과는 또 다른 차이점이 있는데요. 이것은 계약체결에 있어서의 자유가 많이 제한될 뿐만 아니라 계약 내용에 관해서도 자유가 많이 제한된다는 점입니다. 그렇다면 의료계약의 내용은 무엇에 의해서 어떻게 제한이 되고 있을까요?

의료계약의 제한

우리나라에서는 국민건강보험법에 기초해서 사회보장적인 의료체계가 구축되어 있습니다. 국민건강보험법과 이것에 기초한 여러 관계 법령들을 보면, 어떠한 의료행위를 우리가 국민건강보험법에 기초한 보험 서비스로 제공하는지에 대해서 규정을 하고 있습니다.

요양급여 의료행위

건강보험법이, 즉 국민건강보험법이 제공하는 보험 서비스를 보험급여 또는 요양급여라고 말합니다. 이것은 여러분께서 알아두셔야 하는 용어인데요. 특히 국민건강보험법 41조 3항에서는 '요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준을 보건복지부령으로 정한다.'라고 규정을 하고 있습니다. 그리고 바로 이 법에 기초해서 보건복지부령으로서 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'이 제정되어 있습니다. 이 규칙에서는 요양급여에 관한 세부적인 사항들을 보다 더 구체적으로 규율을 하고 있습니다. 이 규칙 제8조 2항을 보면, 특히 보건복지장관이 요양급여대상을 급여목록표로 정해서 고시하도록 하고 있습니다. 말하자면 어떤 의료행위가 국민건강보험에 기초해서 제공되는 서비스인지를 아주 구체적인 목록으로 만들고 있는 것이죠. 결국 이러한 규율을 통해서 의료기관이 보험급여로 제공할 수 있는, 즉 요양급여로 제공할 수 있는 행위는 그 내용이 무엇인지 또 그 가격은 어떠한지가 국가에 의해서 다 정해지게 됩니다. 이러한 점에서 우리는 진료가 규격화되어 있다고 말할 수 있습니다. 이렇게 계약을 체결할 때 그 계약의 목적이 되는 의료행위가 국민건강보험법과 관계 법령에서 정하는 요양급여에 해당하는 그러한 행위라면, 그 요양급여를 실시하는 방법이나 절차 등에 대해서는 법이 다 정하고 있기 때문에 정하는 바에 따라서만 우리가 계약을 체결할 수 있습니다. 말하자면 계약의 내용을 우리가 임의로 정할 수가 없습니다. 이와 같이 국민건강보험법에 기초한 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에서 국가가 요양급여의 대상과 방법을 고시로 다 정해서 진료를 규격화하는 것이 헌법에 위반하는 것은 아닌가 라는 점에서 문제가 된 적이 있었습니다. 이 사안에서 문제가 된 보건복지부의 고시는 알러지 질환에 대한 검사 항목의 종류를 제한하고 있는 그러한 고시였습니다. 이 고시에 따르면 우리가 내과에서 알러지 검사를 할 때 의사는 적합하고 필요하다고 생각하는 방법들을 모두 사용할 수가 없고, 단지 고시가 정해준 그러한 검사 방법만을 사용해야 하는데요. 이 고시에 대해 문제를 제기한 것은 개인 의원을 개원해서 운영을 하고 있는 한 소아과 전문의였습니다. 이 소아과 의사는 아토피 피부염을 진단하고 치료하기 위해서 고시가 제한하고 있는 검사항목의 수를 초과해서 검사를 실시했고요. 그 이유로 업무정지 처분과 부당징수금의 환수처분을 받게 되었는데요. 이러한 처분에 대응해서 의사는 한편으로는 이 처분을 취소해 달라는 행정소송을 제기하고, 또 다른 한편으로는 문제가 된 보건복지부 고시로 인해서 자신의 행복추구권과 직업수행의 자유 그리고 국민의 보건권 등이 침해된다고 주장을 하면서 이 고시가 위헌인지를 확인해 달라는 헌법소원심판을 헌법재판소에 청구했습니다. 그러면 이 사안에서 헌법재판소는 어떻게 판단을 했을까요? 헌법재판소는 이 알러지 검사 방법의 수를 제한하는 사건 고시의 입법목적은 무엇보다도 우리가 건강보험재정이 한정되어 있는데, 그 한정된 재정으로 최대한의 건강보험 혜택을 부여하고자 하는 것이기 때문에 정당하다고 보았습니다. 그리고 의료기관에게는 검사 방법을 추가해 달라고 신청하는 길이 없는 것이 아니기 때문에 이 고시를 통해서 기본권을 제한할 때는 최소한으로 제한해야 된다는 기본권 제한의 최소성 원칙이 위배되지 않았고 또 이 고시로 인해서 제한되는 이익이 이 고시가 추구하는 이른바 공익보다 크지도 않다고 하면서 결국 이 사건에서 문제된 보건복지부의 고시가 위헌이 아니라는 결정을 내렸습니다. 말하자면 요양급여와 관련한 의료계약을 체결할 때 계약 내용이 법이 규정한 바에 따라서 규격화되는 것이 합헌이라는 결정을 내린 것이죠.

요양급여가 아닌 의료행위

우리는 지금까지 우리가 체결하고자 하는 의료계약의 내용이 요양급여에 해당하는 경우에는 국민건강보험체계 내에서 그 계약 내용이 규격화되어 있다는 점을 살펴보았습니다. 그렇다면 우리가 계약을 체결할 때 요양급여가 아닌 다른 요양급여에 해당하지 않는 의료행위에 대해서는 계약을 체결한다면 그 계약의 내용을 의사와 자유롭게 정할 수 있을까요? 의료행위 중에서도 요양급여가 아닌 것을 우리가 비급여라고 말하는데요. 건강보험법 체계 하에서는 비급여의 영역에 대해서도 일정한 통제가 이루어지고 있습니다. 이 조항에 따르면 보건복지부장관은 무엇이 요양급여의 대상에 해당하는지 뿐만 아니라 무엇이 요양급여대상에서 제외되는 사항이 되는지에 대해서까지 정할 수 있다고 하고 있는데요. 이 조항에 기초해서 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 제9조는 '비급여 대상'이라는 제목으로 규정을 하고 있습니다. 이 규칙에 기초하면, 이 규칙의 '별표2'에서 열거하는 행위만이 비급여로 인정이 되는데요. 이를 통해서 요양급여만이 아니라 비급여의 영역에서도 행위 유형이 목록화되어 있습니다. 법에 열거되어 있는 행위 유형이 아니라면 의료행위일지라도 임의로 할 수 없는 것이 원칙이에요. 즉, 요양급여에 해당하지 않는 의료행위에 대해 계약을 체결하는 경우에도 이와 같이 목록화되어 있는 비급여 행위에 대해서만 계약을 체결해야 하는 것이 원칙입니다. 다만 요양급여 행위의 경우에는 행위 가격까지 법으로 정해져 있지만, 비급여의 경우에는 그냥 의료기관이 보건소에 신고를 거쳐서 그 가격을 자유로이 정할 수 있다는 차이점이 있죠. 그런데 여기서 우리가 한 가지 더 생각해보아야 할 사항이 있습니다. 이렇게 국민건강보험법이 요양급여뿐만 아니라 비급여 역시 그 유형을 정하고 있기 때문에 설령 의료행위라고 할지라도 요양급여의 목록에 속하지 않을 뿐만 아니라 비급여의 목록에도 속하지 않는 행위 범주가 발생하게 됩니다. 의료기관이 이러한 범주에 속하는 의료행위를 하는 경우, 즉 요양급여에도 속하지 않고 비급여에도 속하지 않는 의료행위를 하는 경우, 이러한 행위는 요양급여에는 해당하지 않는다는 점에서 요양급여가 아니니까 비급여지만, 하지만 법으로 규정되어서 목록화되어 있는 그런 비급여가 법정 비급여라면 그렇지 않은 비급여는 법으로 규정되어 있지 않은, 즉 목록화되어 있지 않은 것임에도 불구하고 만약에 이것을 하게 되면 임의적으로 하게 되는 것이라서 이것을 우리는 종종 임의비급여라고 말합니다.